Archive for 27 noviembre 2006

¿Que oculta la mano oculta del mercado?: la codicia desenfrenada

noviembre 27, 2006

En el supuesto caso de que fuéramos admiradores de los mecanismos del mercado (cosa que quiero dejar explícitamente aclarado que no soy), deberíamos reconocer que su famosa mano oculta esconde mecanismos de explotación de la ciudadanía imposibles de defender. Aún si los alegados (y falsos) costos de investigación fueran del monto que dicen las farmacéuticas, si la droga está a X pesos el miligramo en el mercado mayorista la diferencia entre ese precio y el precio de venta al público es escandalosa. Lea y vea. 

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Domingo, 26 de Noviembre de 2006

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Nota de tapa

Precios que enferman

La diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio que se vende en farmacias llega al 55.281 por ciento. Ese margen extraordinario, sobre el que el Estado no interviene, dificulta el acceso de la población a los medicamentos. Los precios no sólo pueden mantenerse estables con los acuerdos firmados con el Gobierno, sino que podrían bajar sin poner en riesgo la rentabilidad del negocio.

Por Fernando Krakowiak

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El Gobierno viene renovando desde diciembre de 2005 acuerdos con laboratorios y droguerías para mantener congelados los precios de los medicamentos. Sin embargo, un relevamiento realizado por la Asociación de Agentes de Propaganda Médica (AAPM), al que accedió Cash, muestra que la diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio al que esa misma droga se vende en farmacias llega al 55.281 por ciento. Ese margen extraordinario, sobre el que el Estado no interviene, dificulta el acceso de la población a los medicamentos y le permite a la industria seguir ofreciendo promociones y descuentos, dejando en evidencia que los precios no sólo pueden mantenerse estables sino que podrían bajar sin poner en riesgo la rentabilidad del negocio.

El análisis de los costos que realizó AAPM se basa en los precios de venta de droga por kilo de una distribuidora que abastece a laboratorios pequeños y hospitales que tienen producción propia de medicamentos. En el caso de la droga antiulcerosa Omeprazol, el kilo se comercializa a 402 pesos (0,0004 centavos el miligramo). El laboratorio sueco AstraZeneca ofrece una presentación con la marca Losec de 20 miligranos por 14 unidades, lo que supone un costo de 11 centavos por el total de la droga que incluye esa caja. Sin embargo, en las farmacias el producto se vende a 60,92 pesos. La diferencia entre el precio de la droga al por mayor y lo que paga el consumidor en la farmacia es de 55.281 por ciento.

En el caso del Diazepan, que el laboratorio suizo Roche comercializa con la marca Valium, el precio por kilo es de 235 pesos (0,0002 pesos por miligramo) y la presentación que se ofrece es de 10 miligramos por 50 unidades, lo que supone 12 centavos por la droga que lleva esa presentación, pero en la farmacia la caja se vende a 40,48 pesos (33.633 por ciento más). Lo mismo sucede con el hipertensivo Enalapril, que el laboratorio nacional Roemmers vende bajo la marca Lotrial. El costo por kilo al por mayor es de 1296 pesos (0,001 pesos por miligramo). La presentación en farmacias es de 5 miligramos por 30 comprimidos. Eso significa que el total de droga que lleva esa caja costó 19 centavos, pero en la farmacia se vende a 13,80 pesos (7163 por ciento de diferencia). Situaciones similares se repiten con las 100 drogas relevadas en el informe.

Los laboratorios líderes no compran la droga por kilo sino por tonelada. Por lo tanto, se supone que el precio que pagan es aún menor. Este cálculo no contempla los otros gastos que insume el proceso de industrialización, tales como la mano de obra calificada, el precio de los excipientes que les dan contextura y color a los comprimidos y garantizan su correcta absorción por parte del organismo. Tampoco se toman en cuenta los impuestos, los gastos de packaging y publicidad, ni los márgenes del resto de la cadena pero la brecha es tan abismal que es difícil suponer que esos otros gastos compensen el diferencial de precios.

Los laboratorios también suelen justificar esos márgenes extraordinarios haciendo mención al gasto que les insume el proceso de investigación y desarrollo que llevan adelante para la obtención de nuevas drogas. En el caso de los laboratorios nacionales ese argumento es difícil de sostener, pues la mayoría de las drogas que se comercializan fueron copiadas de multinacionales extranjeras antes de que se sancionara la ley de patentes en el país. Los laboratorios extranjeros podrían defender esa postura, pero la mayoría de los medicamentos mencionados como ejemplo tienen décadas de antigüedad, por lo que ya fueron largamente amortizados.

El mercado de medicamentos es competitivo en apariencia, pues en el país operan cerca de 280 laboratorios. No obstante, se registra un alto grado de concentración en las ventas. Apenas veinte empresas controlan cerca del 65 por ciento del mercado, según la consultora International Market Survey (IMS), especializada en la actividad de la industria. La concentración aumenta mucho más si se analiza la participación de las empresas por área terapéutica porque no todos los medicamentos compiten entre sí. Visto desde esta perspectiva, lo que en principio parecía un espacio competitivo se transforma en un esquema oligopólico donde pocas empresas controlan la producción de cada una de las drogas y defienden su liderazgo con agresivas campañas publicitarias que desalientan el ingreso de nuevos jugadores. Este es uno de los motivos que explica los altos márgenes detallados.

El ministro de Salud, Ginés González García, intentó romper ese esquema impulsando la sanción de ley de prescripción por nombre genérico del medicamento, destinada a que los laboratorios compitieran por precio y no por marca, pero el escenario no se modificó demasiado. Los laboratorios nacionales dominan el mercado porque poseen las principales marcas de medicamentos y la mayoría de la población sigue optando por la marca antes que por el mejor precio. Además, la industria local se fortaleció durante la década del ‘90 al avanzar sobre el resto de la cadena dominando el proceso de comercialización y teniendo la “llave” para negociar el ingreso a los vademécum de las prepagas, las obras sociales y el PAMI. Los laboratorios extranjeros que desembarcaron en el país luego de la sanción de la ley de patentes comprendieron esta situación luego de sufrir algunas derrotas parciales y, a partir de entonces, optaron por asociarse con sus pares nacionales para conseguir una porción del mercado que no está protegido por patentes. Al mismo tiempo se fueron concentrando en determinadas áreas terapéuticas de medicamentos de altos precios que sí tienen protección (ver aparte).

Los investigadores Carlos Vasallo y Rodrigo Falbo destacan en un informe reciente elaborado para el Ministerio de Salud bajo el título Dinámica del mercado de medicamentos. La determinación del precio, que los tres laboratorios nacionales más importantes (Bagó, Roemmers y Gador), al que debe sumársele el ascendente grupo Sielecki (laboratorios Elea y Phoenix) son los que “tienen una influencia clave en la conducción de esta estrategia, sus alianzas y acuerdos con laboratorios multinacionales generan una articulación de la oferta más compleja que la observada años atrás”.

Los laboratorios líderes, comandados por los nacionales, organizaron un esquema donde los contratos con obras sociales, prepagas y PAMI los negocian dos gestoras que les responden, llamadas Farmalink y Preserfar, las cuales les otorgan a las prestadoras de servicios de salud descuentos por ingresar los medicamentos al Vademécum. Por ejemplo, los pacientes que están en prepagas y obras sociales tienen descuentos del 40 por ciento en los medicamentos que debe afrontar la prestadora. Sin embargo, de ese 40 por ciento el laboratorio le reintegra un 11 por haber incluido sus medicamentos en el vademécum. Eso sin contar que las farmacias hacen otro descuento por ser incluidas en la cartilla de farmacias. El resultado es que quien termina pagando casi la totalidad del precio real del medicamento es el paciente, de su bolsillo.

En lo que refiere a la estrategia de logística y comercialización, quienes la llevan adelante en representación de los laboratorios son cuatro distribuidoras llamadas Disprofarma, Rofina, Farmanet y Globalfarm, que tienen funciones de almacenamiento, transporte, distribución e incluso venta de medicamentos. Allí también se ponen en juego promociones y descuentos. Esos descuentos también se calculan sobre la base del precio que figura en el Manual Farmacéutico. Por este motivo, para los laboratorios es fundamental que el margen entre costos y precios sea tan amplio, de otra forma no podrían incentivar con descuentos al resto de los actores de la cadena para que vendan sus remedios y así poder seguir dominando el mercado.

MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO PARA ENFERMEDADES GRAVES

Los que más aumentaron

El segmento del mercado donde los precios aumentaron pese a los acuerdos es el de los medicamentos de alto costo destinados a enfermedades graves como cáncer, sida, hemofilia, esclerosis múltiple, diabetes, soriasis y hepatitis. Entre enero y octubre, el laboratorio suizo Roche, líder mundial en tratamientos oncológicos, aumentó el producto Herceptin, para el cáncer de mama, de 7014 a 8459 pesos (19 por ciento) y la droga Mabthera de 500 mg. de 8217 a 9059 pesos (10,3 por ciento). En el mismo período, el medicamento Beriate P de 1000 unidades para hemofílicos, del laboratorio Aventis Behring, propiedad del grupo australiano CSL, subió de 3250 a 4541 pesos (39,7 por ciento). El producto Igantibe para la hepatitis B, de 1000 unidades por 5 ml, comercializado por el holding español Grifols, aumentó de 2226 a 2627 (18 por ciento). Mientras que el laboratorio estadounidense Bristol incrementó el precio del Baraclude de 30 comprimidos de 1 miligrano, para pacientes con HIV, de 1275 a 1466 pesos (15 por ciento).

Los laboratorios multinacionales que operan en el país se están concentrando en esas áreas terapéuticas porque desde el 2000 las innovaciones que se lanzan en el mercado local están protegidas por la ley de patentes, lo que le otorga a su propietario el derecho exclusivo de explotación con el fin de recuperar la inversión realizada para su desarrollo. La vigencia de la patente, en el caso argentino por un plazo de 20 años, deja sin efecto la posibilidad de recetar ese medicamento por nombre genérico y, por lo tanto, de sustituirlo por otro similar. Por lo general, cada laboratorio tiene un nicho de mercado donde se destaca. Roche y Novartis se especializan en oncología; Abbott, Glaxo y Bristol en HIV; Serono en esclerosis múltiple y soriasis y Novo-Nordisk en diabetes. La legislación establece que las obras sociales y prepagas deben cubrir el 100 por ciento del precio de los medicamentos destinados a paliar estas enfermedades. Sin embargo, la cobertura de los nuevos productos que no están incorporados en el Programa Médico Obligatorio genera controversias. La Asociación de Agentes de Propaganda Médica denunció que los laboratorios, a través de múltiples intermediarios, buscan convencer a los pacientes de que sus últimas innovaciones constituyen el tratamiento más efectivo para enfrentar la enfermedad que padecen y los incentivan a presentar recursos de amparo en la Justicia para exigir el medicamento cuando las obras sociales y prepagas se niegan a financiarlo. Si el juez acepta el amparo, las aseguradoras se ven obligadas a garantizar tratamientos muy costosos. Por ejemplo, en el Congreso Argentino de Dermatología realizado en agosto de 2004 el laboratorio suizo Serono presentó el medicamento Raptiva para la soriasis que, según afirma, actúa sin producir la toxicidad de otras terapias. El problema es que su presentación de cuatro dosis para apenas un mes cuesta 8404 pesos. Esto significa que para garantizarle el tratamiento a sólo diez personas una aseguradora debería desembolsar más de 1 millón de pesos por año. Como se afirma en la nota central, nadie paga el precio sugerido en el manual farmacéutico, pero incluso con los descuentos que se negocian este tipo de medicamentos están poniendo en riesgo el esquema de financiamiento existente en el sistema de salud.

MANEJOS DISCRECIONALES

Precios distorsionados

La escasa relación entre el costo y el precio de los medicamentos quedó de manifiesto en los últimos días cuando el laboratorio estadounidense Merck presentó en el país una nueva vacuna llamada Gardasil, contra cuatro tipos de virus de Papiloma Humano, dos de los cuales causan cáncer de útero. La vacuna fue aprobada en junio en Estados Unidos y el esquema de tres dosis cuesta allí entre 300 y 500 dólares. Sin embargo, en Argentina la compañía estableció un precio sugerido de 2880 pesos generando indignación en la Superintendencia de Servicios de Salud. La estrategia de descuentos que después implementan los laboratorios en el país puede ayudar a explicar esa diferencia.

La arbitrariedad con que se fijan los precios también se puede ver al comparar distintas presentaciones de un mismo producto elaborado por el laboratorio Roche. Por ejemplo, el Rivotril de 2 miligramos por 50 comprimidos tiene un precio sugerido de 27,94 pesos y el Rivotril de 0,5 miligramos también de 50 comprimidos cuesta… 34,15! Con el Trapax, de laboratorio Wyeth, sucede algo similar. La presentación de 1 miligrano por 20 comprimidos tiene un precio sugerido de 4 pesos y la caja con 60 comprimidos en lugar de salir 12 pesos o menos, cuesta 20,95 pesos.

El Trifamox de Bagó es otro ejemplo donde el precio resulta difícil de explicar. La presentación de 16 comprimidos de 500 miligramos cuesta 15,72 pesos y la versión bronquial con brovanexina (mucolítico) sube a 36,37. Sin embargo, en el caso del jarabe de 250 miligramos por 120 mililitros la versión común sale 27,98 pesos y la bronquial cuesta 21,25 pesos, un 24 por ciento menos.

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La comercialización universal

noviembre 19, 2006

La Comisión Nacional Consultiva de Ética de Francia acaba de publicar una opinión en la que se manifiesta a favor de la comercialización de células madre y derivados. Si bien admite que este es un tema complejo, y que diferenciar las células madre originales de los posibles “productos” es casi imposible, se pronuncia a favor de la posibilidad de ponerlos en el comercio pero, eso sí, con moderación…

Ver: Vers une commercialisation sous conditions des cellules souches humaines en http://www.lemonde.fr/web/article/0,1-0@2-3244,36-835650@51-835762,0.html

LJ

Three COINS in… my pocket

noviembre 6, 2006

Researchers and officials charged with the ethical oversight of research are often reluctant to fully disclose financial interests to potential clinical research participants, according to the latest  Conflict-of-Interest Notification Study (COINS), just published in the Fall 2006 issue of the Journal of Law, Medicine and Ethics. Instead, those interviewed suggest a better approach for such disclosures would be to offer potential research participants a range of dollars or even use adjectives such as a “substantial investment” to describe the extent of a researcher’s financial interest.  

The study, a survey of attitudes, beliefs and practices among members of institutional review boards, conflict-of-interest committees and researchers, reveals a key reason for the reluctance among researchers to share the full dollar amount: the belief that because potential research subjects may lack the sophistication to put conflicts of interest in context, they may  overestimate the influence of money on the researcher’s behavior and possibly refuse to participate. Ver http://www.hopkinsmedicine.org/bioethics/news/COIN_Study_News

La vieja canción de Cahn y Styne (1954) decía en su última estrofa

Three coins in the fountain
Through the ripples how they shine
(Just one wish will be granted)
(One heart will wear a valentine)
Make it mine!
Make it mine!
Make it mine!

La pregunta obligada es ¿será porque los preocupa la investigación, o porque si los potenciales participantes “lack sophistication” y no firman es un ingreso menos en su bolsillo? Parece que lo único que va quedando es el ¡make it mine!

LJ

De como hacer investigación ética en salud y DDHH

noviembre 5, 2006

El trabajo “Con TODO al AIRE – Reporte de derechos humanos sobre atención reproductiva en hospitales públicos” es un ejemplo de la investigación relevante que podemos hacer, seguida por acciones en los ámbitos en los que es posible plantear la corrección de los problemas definidos por la investigación (ver: http://www.insgenar.org.ar/observatorio/documentos.shtml ). Conviene ver los registros que tienen sobre, por ejemplo, consentimiento informado, y muchos temas importantes para la bioética latinoamericana.

El Observatorio de salud, género y derechos humanos es un programa conjunto entre Insgenar y Cladem Argentina, y realiza el seguimiento al cumplimiento a partir del Estado en el Derecho Humano a la Salud, especialmente en los servicios de salud sexual y salud reproductiva. Tiene un sitio web recomendable, y varios documentos muy interesantes para bajar. Además de “Con todo al aire”, hay material sobre Santa Fe, Tucumán, y una investigación de Rostagnol y Viera sobre habilitación y sujetos morales en un hospital uruguayo.

Un ejemplo recomendable y enriquecedor.

Ver en: http://www.insgenar.org.ar/observatorio

LJ

Comités de Ética en investigación ¿empresas, academia, kioskitos? La objetividad en riesgo…

noviembre 1, 2006

El número de Octubre de PLOS Medicine no sólo está dedicado a la Medicina Social sino que además trae la secuela del debate iniciado en el número de Julio por Ezekiel Emanuel, Trudo Lemmens y Carl Elliott respecto a la evaluación ética de la investigación (Should Society Allow Research Ethics Boards to Be Run As For-Profit Enterprises?). Hay comentarios de gente del WIRB, de IRB Services, y las correspondientes repuestas de Emanuel, y Lemmens y Elliott.

PLOS Medicine Julio 2006: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030309

PLOS Medicine Octubre 2006: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-toc&issn=1549-1676

LJ