Modelos en pugna: responsabilidad personal vs. determinantes sociales de la salud

Como en tantos otros ámbitos, en el de la salud asistimos al conflicto entre las distintas concepciones que proponen a la sociedad como un mercado poblado por un conjunto de homo economicus (¿como era el plural?), egoístas y racionales, y las que ven las estructuras sociales como fenómenos históricos que deben favorecer el desarrollo de todos sus integrantes, con igualdad y equidad, trabajando a partir de la idea de derechos humanos, ciudadanos, universales. Para una mirada la salud es el resultado de una sumatoria de elecciones individuales consecuencia de las determinaciones de la persona, y por lo tanto cada uno debe asumir su responsabilidad en la salud que se forja a sí mismo (y como corolario, debe hacerse cargo de sus gastos en salud, y/o perder el derecho a la asistencia estatal si no cumple). Para la otra la salud también es una sumatoria, sólo que de otras cosas: la historia personal de exposiciones a agentes en períodos críticos, la estructura social que hizo que alguien tuviera acceso o no a una buena nutrición, educación, ambiente familiar afectivamente continente, etc. Desde este punto de vista la salud es un derecho humano fundamental al que todos deben tener acceso garantizado, y en su sentido más amplio. Las consecuencias para las políticas de salud son evidentes: la mirada del mercado determinará, a lo sumo, un “decent” minimum general (casi por caridad y no por derecho), por arriba del cual cada uno deberá agenciarse la atención y los cuidados que su salud requiera. La mirada desde los derechos tenderá a garantizar que todos, independientemente de cualquier factor (raza, sexo, edad, etc), puedan acceder a atención y cuidado en la medida de sus necesidades. Las consecuencias para la bioética son muchas y exceden este espacio, pero básicamente lo que se discute y pone en tela de juicio son los modelos de ciudadanía y justicia en salud, que en nuestra región son prioritarios.

En los últimos años hemos asistido, en nuestra región, a una rápida expansión de los modelos “mercadistas”, y no creo necesario insistir en sus ya bien conocidos efectos en la salud de nuestros pueblos. Pero el debate está instalado y sigue. Por un lado asistimos a la instalación en la OMS de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, por otro, a planes recortados como los objetivos del milenio, cada vez más lejos del “salud para todos”.

Como ilustración de estos temas, en el New England Journal of Medicine de esta semana se pueden leer algunos trabajos a tener en cuenta. En uno de ellos (Imposing Personal Responsibility for Health, de Robert Steinbrook) el autor analiza las posibles ventajas y deventajas de imponer a las personas premios y castigos a nivel de su cobertura de salud, y concluye que no le parece ventajoso, o que al menos no está demostrado que sea efectivamente mejor. Steinbrook no se explaya sobre dos puntos: el primero, que toda medida de ese tipo equivale a penalizar triplemente a los pobres (por ser pobres, por estar enfermos, y por no cumplir con la conducta que se espera de ellos, lo que implica mayores gastos en el sistema de salud), y la segunda, que en el marco de historias desarrolladas en el medio de la deprivación lo habitual es que la enfermedad se desarrolle más allá de las elecciones personales de estilo de vida de las personas afectadas, quienes no tienen, además, una real posibilidad de cumplir con las prescripciones recibidas del sistema.

En otro trabajo (Personal Responsibility and Physician Responsibility — West Virginia’s Medicaid Plan, de Gene Bishop y Amy Brodkey), los autores revisan el propuesto plan para penalizar a los ciudadanos de Virginia con restricciones a las prestaciones de Medicaid si no cumplen con una serie de indicadores (asistencia a las citas médicas, cumplimiento del tratamiento, incluyendo parámetros de laboratorio, etc), y concluyen que “The plan asks physicians to violate all three fundamental principles enumerated in the Physician Charter on Medical Professionalism: the primacy of patient welfare, the principle of patient autonomy, and the principle of social justice”. Los autores hacen un análisis de los factores que determinan el cumplimiento (compliance) de las prescripciones, y encuentran abundante evidencia de la importancia de los factores sociales, estructurales y no individuales, en el mismo.

No es posible, en este espacio, desarrollar un análisis a fondo de estos temas, pero sí recomendar leer los trabajos del NEJM ( http://content.nejm.org/current.shtml), y entrar a la página web de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (http://www.who.int/social_determinants/en/). Pongo a disposición de l@s interesad@s material sobre el tema de los DSS, solo es necesario que me lo soliciten a  ljusto@gmail.com. Quien tenga interés en leer los aportes de Virchow, uno de los padres de la medicina social, puede entrar a www.socialmedicine.info, en español en www.medicinasocial.info, donde hay material sobre la concepción social de la salud y de la medicina.

LJ

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2 comentarios to “Modelos en pugna: responsabilidad personal vs. determinantes sociales de la salud”

  1. jessica janeth peña garcia Says:

    no se le entiende nada alas palabras ademas que no sabemoas le que significa

  2. jarabes y mucolíticos Says:

    Gracias por toda esta información. Te guardo en favoritos y
    me fijo
    en la información que dejas aquí para un post en mi web.

    Un saludo

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